¿Qué es el seguro de discapacidad a largo plazo?
El seguro de discapacidad a largo plazo (LTD) reemplaza todo o un porcentaje del ingreso de una persona si no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión. Puede ser adquirido directamente de una compañía de seguros o recibido como beneficio laboral. Cada póliza de LTD es diferente y tiene requisitos específicos que deben cumplirse antes de que se paguen los beneficios, por lo que es importante leer cuidadosamente su póliza para comprender su cobertura, los términos de la póliza y cualquier limitación de beneficios.
¿Qué información contiene una póliza de discapacidad a largo plazo?
Aunque las disposiciones específicas varían de una póliza a otra, hay algunas categorías importantes de información que aparecen en todas las pólizas de discapacidad a largo plazo. En primer lugar, su póliza de LTD le dirá qué definición de discapacidad debe cumplir para recibir beneficios. En segundo lugar, su póliza de LTD proporcionará información sobre sus beneficios, incluido cuándo comenzarán sus beneficios, cuál será su beneficio mensual y cuánto tiempo puede recibir beneficios. En tercer lugar, su póliza de LTD le informará qué limitaciones, si las hay, se aplican a los beneficios en esa póliza. Las limitaciones de beneficios pueden evitar que reciba beneficios o restringir la cantidad de tiempo que puede recibirlos. Las limitaciones comunes de las pólizas de LTD incluyen limitaciones de condiciones preexistentes, limitaciones de salud mental y limitaciones de atención y tratamiento adecuados.
¿Cómo suele ser el proceso de reclamo de discapacidad a largo plazo?
El proceso de reclamo de discapacidad a largo plazo tiene tres etapas principales: 1. El reclamo inicial; 2. La apelación administrativa; y 3. Litigio en la corte.
Reclamo Inicial de Discapacidad a Largo Plazo
Para iniciar un reclamo de discapacidad a largo plazo, debe presentar un aviso de reclamo a la compañía de seguros, de acuerdo con las instrucciones de la póliza. Una vez que presente la notificación, la compañía de seguros le pedirá a usted y a sus médicos tratantes que completen formularios de reclamo. También debe recopilar y presentar evidencia de su discapacidad. Aunque la fuente principal de evidencias deben ser sus historial médicos, también pueden incluir informes de sus médicos tratantes, fotos, registros de síntomas o declaraciones de usted, su familia y amigos, o sus compañeros de trabajo. Después de haber presentado sus formularios de reclamo y pruebas de su discapacidad, la compañía de seguros investigará para determinar si tiene derecho a beneficios y luego aprobará o denegará el reclamo. Si su reclamo es aprobado, comenzará a recibir beneficios de discapacidad a largo plazo y la compañía de seguros realizará actualizaciones periódicas del reclamo para determinar si continúa cumpliendo con la definición aplicable de discapacidad. Si su reclamo es denegado, entonces pasará a la siguiente etapa del proceso de reclamo: la apelación administrativa.
Apelación Administrativa de Discapacidad a Largo Plazo
Su apelación administrativa debe abordar los fundamentos de la denegación del reclamo por parte de la compañía de seguros. Debe explicar por qué la decisión de la compañía de seguros fue incorrecta y proporcionar pruebas de respaldo. La apelación es una etapa crítica en el proceso de reclamo de discapacidad a largo plazo porque a menudo es su última oportunidad de incluir pruebas en el expediente. Si no se presentan pruebas con su apelación, es probable que no pueda presentarlas más tarde en la corte. Además, si no apela, o apela después de que ya haya pasado el plazo para hacerlo, puede perder sus derechos a sus beneficios de LTD por completo. Dada la importancia de la apelación administrativa, es un buen momento para considerar consultar con un abogado especializado en discapacidad a largo plazo.
Litigio de Discapacidad a Largo Plazo en la Corte
Si la compañía de seguros deniega su apelación, entonces pasará a la tercera y última etapa del proceso de reclamo: el litigio en la corte. El litigio de beneficios de LTD bajo pólizas de grupo proporcionadas por el empleador es único. Tales reclamos están regidos por la ley federal, la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados (ERISA). No hay un jurado en estos casos y, como se mencionó anteriormente, la evidencia se limita en gran medida al expediente de reclamo de la compañía de seguros. Además, la corte puede dar deferencia a la decisión de la compañía de seguros de denegar beneficios. Incluso si el reclamante tiene éxito en la corte, los recursos son limitados en los casos regidos por ERISA.
¿Qué es ERISA?
Aunque hay excepciones, la mayoría de las pólizas de discapacidad, vida, salud y cuidado a largo plazo, así como los beneficios de pensión, proporcionados por su empleador están cubiertos por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados (ERISA). Esta ley federal generalmente prevalece sobre las leyes estatales diseñadas para proteger a los consumidores y crea obstáculos significativos (pero no insuperables) para los reclamantes que buscan beneficios que les fueron prometidos. Nuestros abogados saben cómo interpretar estas leyes de ERISA, las Regulaciones aplicables del Departamento de Trabajo, los documentos del plan y la jurisprudencia de los tribunales federales para proteger su derecho a los beneficios.
Si compró una póliza de discapacidad a largo plazo, discapacidad a corto plazo, seguro de vida, seguro de cuidado a largo plazo o trabaja para el gobierno o una organización relacionada con la iglesia, entonces ERISA generalmente no aplica y las leyes estatales diseñadas para proteger a los individuos asegurados están disponibles para que nuestros abogados las utilicen para asegurar sus beneficios. Independientemente del tipo específico de póliza que tenga, trabajaremos para asegurar sus beneficios.
Si su reclamo ha sido denegado, es posible que tenga un tiempo limitado para apelar la decisión, por lo que es importante obtener ayuda lo antes posible.
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